托克逊阿乐惠新疆圣雄电石有限公司“4·9”一般机械伤害事故调查报告（公示公告稿）

2024年4月9日23时33分，新疆圣雄电石有限公司在电石一车间4#电石炉四楼半混料皮带安装遮尘帘作业时，发生一起机械伤害事故（以下简称“4·9”事故），造成1人重伤，送往自治区第三人民医院救治，4月27日2时29分，伤者全身多脏器功能衰竭后死亡，直接经济损失250.9万元。

4月28日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，托克逊县人民政府组织县应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门派员成立“4·9”事故调查组，对该起事故进行组织调查，同步邀请托克逊县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，“4·9”事故造成1人重伤，伤者在自治区第三人民医院救治过程中，多脏器衰竭后死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。

一、事故发生单位概况

（一）新疆圣雄能源股份有限公司简介

新疆圣雄能源股份有限公司（以下简称“圣雄能源公司”） 位于托克逊县阿乐惠镇。2006年在吐鲁番市注册成立，统一社会信用代码XXXXX，法定代表人：王某某，注册资本XXX万元。经营范围：煤炭批发经营，电石生产、销售,硫酸、盐酸、水合肼、液氯、液碱、片碱、次氯酸钠批发,矿产资源项目的投资等。自2008年开工建设，2013年初步完成煤、电、盐和化工项目建设。2016年4月，圣雄能源公司按照产业链模块拆分为圣雄能源、圣雄氯碱、圣雄电石、圣雄水泥、同泰煤业和同泰矿业六家子公司，拆分后各公司按照独立法人运行模式管理。

（二）新疆圣雄电石有限公司简介

新疆圣雄电石有限公司（以下简称“电石公司”）位于托克逊县阿乐惠镇。成立于2018年12月31日，是圣雄能源公司的一类子公司，统一社会信用代XXXXX，法定代表人：王某某,注册资金XXX万元。经营范围：危险化学品生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：自有资金投资的资产管理服务；住房租赁；化工产品销售（不含许可类化工产品）等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2022年4月完成了安全生产许可证变更，证照编号：（新）WH安许证（2022）XXX号。许可范围：电石120万吨/年、煤焦油7.5万吨/年，有效期为2022年4月29日至2025年4月28日。

（三）电石公司电石一车间简介

电石一车间（以下简称“一车间”）负责1#、2#、3#、4#四台电石炉安全生产管理。1#、2#炉在1个厂房，3#、4#炉在1个厂房，1-4#炉中控操作集中在一期集控室东侧第一排。

（四）1-4#电石炉简介

1-4#电石炉均为密闭式、圆柱形、固定埋弧炉，单台电石炉设计能力为7.5万吨/年，变压器容量11000kVA，电极直径1350mm，电极极心圆直径3580mm，电极形式为自焙电极，炉壳外直径Φ9600mm，炉壳高度H=4800mm，炉膛深度H=2900mm，炉盖（总高度）H=1080mm；一相电极组合把持器组数14组。为保证电石炉正常运行，防止电极高温烧损炉体，炉体采用循环水冷却换热方式保护。

（五）事故现场情况

1.事故地点：该事故地点位于新疆圣雄电石有限公司电石一车间4#电石炉四楼半东侧混料皮带机头处。

2.事故皮带机情况：设备名称：4#炉可逆皮带机；设备编号：DS1-4#LPDJ-004;设备材质：碳钢；滚筒直径：500mm；胶带宽度：800mm；额定电压：380V；额定圆周速度：1.25m/s；功率：11kw。

3.安装遮尘帘作业情况：2024年3月23日至24日，电石公司机械动力处组织电石一、二、三、四车间分管设备负责人，到原料二车间现场交流学习，期间参加交流人员均认为原料二车间皮带机收尘口密封做的好。3月26日，一车间副主任向电石公司机械动力处上报了“改进一车间3#、4#炉皮带机收尘口密封计划”，并安排车间开始改进皮带机收尘口密封工作。4月9日，一车间四楼夜班巡检工在进行皮带机收尘口密封改进作业时，发生一起机械伤害事故。

 

4.法医鉴定情况：经托克逊县公安局刑侦大队法医检验，初步分析死者段某某系多脏器功能衰竭死亡。家属同意法医初步鉴定意见，不同意尸体解剖，要求自行处理后事。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

3月27日，车间副主任王某1给值班长田某某安排4月10日之前要完成收尘口密封改进工作。

4月8日19时40分许，常白班值班长田某某通过电话、微信的方式向3#、4#炉夜班班长马某某安排皮带收尘口密封改进工作。

20时，3#、4#炉夜班班长马某某给夜班四楼巡检工李某某、段某某安排此项工作时，夜班值班长靳某某以“夜间不允许检维修作业”为由，没有同意开展此项工作。

4月9日18时27分，常白班值班长田某某再次向3#、4#炉夜班班长马某某以微信的方式安排皮带收尘口密封改进工作。

19时40分许，夜班巡检工李某某、段某某班前检查时遇见常白班值班长田某某，田某某口头安排李某某、段某某要完成皮带机收尘口密封工作。

21时30分许，3#、4#炉夜班班长马某某在3#炉处理料面时碰见四楼巡检工李某某、段某某，并向李某某、段某某安排了皮带收尘口密封改进工作。

23时许，李某某、段某某二人未对皮带机断电且未开具任何票据，仅将皮带拉绳开关断开后便开始作业。

23时33分，配电工何某某在电石公司（一期）集控中心观察到中控上料界面拉绳开关在复位状态，随即呼叫现场巡检工，在未得到回复的情况下，启动3#、4#电石炉上料皮带，现场作业的巡检工段某某被启动的皮带卷入机头，李某某立即将拉绳开关断开。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，巡检工李某某立即向马某某汇报，马某某接到人员受伤的消息，随即组织人员到四楼半平台救援，同时汇报值班长靳某某，并向公司消防队报警，派遣救援车辆。

23时41分，圣雄能源消防救援队接到报警，迅速派出1车（救护车）2人赶赴事故现场。

23时58分，电石公司将事故情况上报至圣雄能源公司主要负责人。

2024年4月10日00时44分，救护车将段某某送至托克逊县人民医院进行初步救治。

04时42分转送至自治区第三人民医院开展救治。

4月13日至4月17日，自治区第三人民医院诊断段某某肠梗阻、血红蛋白偏低（凝血功能差）。

4月20日，自治区第三人民医院进行手术后，段某某病情有所改善。

4月25日，段某某血红蛋白继续下降，自治区第三人民医院诊断其多脏器功能衰竭。

4月27日00时50分，自治区第三人民医院针对段某某血红蛋白持续降低和肠梗阻的情况进行手术治疗，突然出现血压、心率测不出，心脏骤停，经抢救后段某某无自主心率。

02时29分，自治区第三人民医院宣布段某某死亡，出具《诊断证明书》。

5时许，将死者送至乌鲁木齐市九龙生态园殡仪馆。

2024年4月27日15时50分，新疆圣雄电石有限公司将事故情况报告托克逊县应急管理局。

2024年4月28日，自治区第三人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》。托克逊县公安局刑侦大队法医前往乌鲁木齐市九龙生态园殡仪馆进行检验。经征求死者家属意见后，家属不同意尸检。通过检验及结合调查情况，排除刑事案件，分析死者段某某系全身脏器功能衰竭死亡并出具《死亡证明》。

2024年4月29日死者家属将死者火化，正常办理后事。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人重伤，送至自治区第三人民医院救治，4月27日02时29分，伤者全身多脏器功能衰竭后死亡。

（二）人员基本情况：段某某，男，28岁，汉族，大专学历，身份证号：XXXXX，户籍地址：XXXXX。2017年7月3日与新疆圣雄电石有限公司签订劳动合同，合同期限为：2017年7月3日起至2020年7月2日，2020年7月3日续签劳动合同，合同有效期为：2020年7月3日至2025年7月2日。

（三）直接经济损失250.9万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

一车间值班长违章指挥四楼半混料皮带安装防尘帘;作业人员未对混料皮带执行断电操作；中控工在没有收到现场人员回应的情况下，违章远程操作启动皮带机,致使现场一名作业人员被运行中的皮带挤伤，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.电石公司对夜间作业管理缺乏有效的监督。电石公司下发的《新疆圣雄电石有限公司检维修管理规定》中有对夜间作业管理的明确要求，但电石一车间仍私自安排夜间皮带安装防尘帘作业，未履行夜间检维修作业的上报流程，电石公司对该项作业信息传递不畅，导致夜间检维修作业失控。

2.电石公司对安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。对班组级检维修作业漏管失控，导致电石一车间3#、4#炉中控工违规启动皮带、巡检工检修动设备时未断电的违章操作。

3.电石公司对员工日常安全培训教育不到位。保命条款及不可违背条款培训教育不扎实，员工对安全规章制度缺乏敬畏意识，作业人员缺乏安全技术知识。

4.电石公司皮带机装置本质化安全程度较低，电石炉混料皮带机周边未设置声光报警装置，皮带机启动前对作业人员无法起到警示、撤离的作用。

（三）事故性质

事故调查组认定，“4·9”事故中，电石公司作业人员违章作业，导致人员卷入皮带机中，造成1人重伤。伤者在自治区第三人民医院救治过程中，多脏器衰竭后死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.因死亡免于追究责任人员

(1)段某某，群众，新疆圣雄电石有限公司电石一车间3#、4#电石炉甲班四楼巡检工。事故发生时在事发地电石一车间四楼半混料皮带安装防尘帘作业，作业前仅对混料皮带东侧拉绳开关拉至断开状态，未对混料皮带执行断电操作。没有严格落实岗位安全责任，未遵守企业的安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故发生后死亡，建议免于追究责任。

2.建议追究相关负有安全责任的人员

(2)王某某，中共党员，2020年2月13日任新疆圣雄电石有限公司董事长、法定代表人。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

(3)汪某，中共党员，2016年4月任新疆圣雄电石有限公司副总经理、工会主席（主持电石公司全面工作）。未严格履行“一岗双责”工作机制，未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

(4)王某2，2020年4月11日任新疆圣雄电石有限公司副总经理兼安全总监，分管安全环保管理工作。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

(5)聂某某，中共党员，2017年1月20日任新疆圣雄电石有限公司副总经理，分管设备管理工作。事故发生当日带班领导，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

(6)唐某，中共党员，2020年4月11日任新疆圣雄电石有限公司副总经理兼生产技术处处长，分管生产经营管理工作。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

(7)朱某某，中共党员，2019年1月11日任新疆圣雄电石有限公司总经理助理、安全环保处处长。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

(8)刘某某，现任新疆圣雄电石有限公司机械动力处副处长（主持机械动力处全面工作）。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

（9）尹某某，中共党员，任新疆圣雄电石有限公司电石一车间主任。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

（10）王某1，中共党员，2021年任新疆圣雄电石有限公司电石一车间副主任，分管车间设备管理工作。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定；未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第（一）项的规定，由托克逊县应急管理局给予上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

3.其他人员

责成电石公司按照企业内部管理规定，对事故发生中其他负有责任的电石公司一车间设备员吕某某、电石公司一车间常白班值班长田某某、电石公司一车间3#、4#炉甲班班长马某某、电石公司一车间3#·4#炉甲班四楼巡检工李某某、电石公司一车间中控工何某某作出处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

（二）对事故单位的处理建议

电石有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格落实全员安全生产责任制，对作业人员安全培训教育不到位，作业人员缺乏安全技术知识，对作业现场安全监督管理不到位，存在违章指挥、违章作业现象。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项，建议给予新疆圣雄电石有限公司XX万元罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

1.电石公司要落实企业主体责任，加强对检维修安全生产监管，严格落实每项作业的安全防护措施，发现安全问题及时责令整改。强化企业内部管理人员职责，明确责任，并依法履行安全生产管理职责，加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。要加强对现场作业监督检查，及时制止并处理违章作业的行为，严防此类事故再次发生，严厉惩治“三违”行为。

2.电石公司要编制下发《班组级检维修作业管理标准》，规范班组级作业流程、职责划分及管控标准，确保班组级各项检维修作业流程及管控措施落地。要完善皮带启动前“双向”确认机制，启停皮带前中控工必须与现场岗位工进行“双重”确认，双方确认后方可进行启停操作。

3.加强安全生产宣传培训教育。电石公司要加强“三级”安全教育培训的质量，强化企业全员安全生产责任落实，切实提高从业人员安全技能水平，夯实安全生产基础。

4.电石公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因。加装皮带机启停声光报警等装置，举一反三，加大安全投入，改变从业人员工作环境，加快推进自动化、智能化建设，提升企业本质化安全水平。