政府信息公开

2025年3月19日21时10分左右，中油石化建设工程有限公司在洁净能源多联产项目电缆桥架安装电缆作业时，发生一起高处坠落事故（以下简称“3·19”事故），导致一人受伤，经送医抢救无效后死亡，直接经济损失XXX万元。

3月20日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规的有关规定，托克逊县人民政府组织县应急管理局、住建局、公安局、人社局、总工会、伊拉湖镇派员成立“3·19”事故调查组，对该起事故进行组织调查，同步邀请托克逊县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.新疆能源集团托克逊洁净能源多联产项目，位于新疆吐鲁番市托克逊县伊拉湖工业园。主要建设规模及内容：总规模XX万吨/年煤热解，XX万吨/年煤焦油加氢，项目占地XX亩。

2.中油石化建设工程有限公司（以下简称“中油化建公司”），企业类型：其他有限责任公司，20XX年XX月XX日注册成立，注册地址为濮阳XXXXXX，统一社会信用代码为：XXXXXX。法定代表人：李某某。经营范围：建设工程施工；地质灾害治理工程施工；施工专业作业；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建筑劳务分包；建设工程设计；特种设备安装改造修理；电气安装服务；建筑智能化系统设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；电气设备修理；专用设备修理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；石油天然气技术服务；咨询策划服务；企业管理咨询；安全咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；信息技术咨询服务；物联网应用服务；物联网技术服务；机械设备销售；机械电气设备制造；电气设备销售；石油钻采专用设备销售；金属材料销售；建筑用钢筋产品销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；金属结构销售；五金产品批发；五金产品零售；阀门和旋塞销售；机械零件、零部件销售；仪器仪表销售；智能仪器仪表销售；特种设备销售；货物进出口；技术进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字[2005]XXXXX，有效期：2023年05月22日至2026年05月22日。

3.项目部情况。中油化建公司在新疆设立新疆办事处，办事处主任由王某某担任。中油化建公司托克逊洁净能源多联产项目部（以下简称“中托项目部”），项目经理由郭某某担任，王某某任项目部安全负责人。

（二）事故发生地点情况介绍

事故地点：在新疆能源集团托克逊洁净能源多联产项目主路359米的东侧5号管廊桥架和3号管廊桥架的交汇处孔洞口（该孔洞在管廊桥架的最顶部，下方有两路工艺管线，距离地面约12米左右）。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2025年3月19日白班，中托项目部施工队伍集合。

班前会由赵某主持，进行点名，强调安全事故教育，开始安排工作，当时由李某某、陈某、侯某等13人铺电缆。其中2人在较矮一点的桥架上守电缆盘子，2人在四号泵电机处，9人在桥架上进行作业。

会后，作业人员陆续到相关作业点上。2人在电缆盘子起端通过机械放电缆线，桥架上9人分别在每一个拐角处开始作业。

20时55分许，施工过程中由于电缆桥架拐角处需要拐角滑轮，陈某和侯某去电缆盘子起点取滑轮。

21时10分许，李某某在电缆桥架上由西向东行走，到电缆桥架上丁字交叉口时，一只脚踩空，从电缆桥架放线预留口坠落。

（二）事故救援情况

21时11分许，陈某发现有人坠落，立即拨打120急救电话,并拨打110报警。

21时13分许，伊拉湖镇派出所接到电话报案后，同伊拉湖镇卫生院医护人员赶往事故现场，组织对受伤人员抢救和现场保护。

21时45分许，伊拉湖镇卫生院医生在现场进行抢救工作。

22时02分许，医生诊断李某某已无生命体征。

23时10分许，救护车将李某某遗体送往殡仪馆。

（二）事故善后和医疗救治情况

事故发生后，中油化建公司与死者李某某的家属积极协商，依法达成赔偿协议，得以妥善处置，死者家属对该事件再无其他诉求。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，人员信息：李某某，男，57岁，汉族，身份证号：XXXXX，家庭住址：XXXXX。直接经济损失XXX万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

中托项目部在电缆桥架进行电缆敷设作业时，放线预留口处缺少安全防护措施，高处作业人员李某某（死者）违章作业（无高处作业证、未将安全带挂钩挂扣在挂点上），在跨越预留口处时踩空坠落是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全技术管理不到位。中油化建公司未制定高处作业方案，未落实安全技术交底，未规范开具高空作业票；作业前，未对作业人员进行风险告知，未及时制止施工人员违章作业。

2.现场安全管理混乱。一是中油化建公司存在的违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正；二是中油化建公司未认真组织排查电缆桥架敷设电缆作业中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议；三是中油化建公司未严格落实公司制度规定，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当天企业的安全生产状况。四是中油化建公司风险防范意识差，预判防控重大风险不到位，未对电缆桥架敷设电缆作业开展危险源辨识和评估，放线预留口处缺少安全防护措施。

3.未能严格落实职工安全教育培训。中油化建公司对作业人员进行安全培训教育不扎实，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作。

4.未制定应急预案并组织应急演练。中托项目部未组织制定《生产安全事故应急预案》，未组织人员开展应急演练。

（三）事故性质

事故调查组经现场勘查、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定托克逊伊拉湖中油石化建设工程有限公司“3·19”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对相关责任人员和责任单位的处理建议

(一)相关责任人员的处理建议

对相关责任人员郭某某、王某某，依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理建议

对相关责任单位中油化建公司，依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

1.提高依法办企意识，落实企业主体责任。中油化建公司要深刻汲取事故教训，严格落实每项作业的安全防护措施，发现安全问题及时整改。强化企业内部管理人员职责，明确责任，并依法履行安全生产管理职责，加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。要加强对现场作业管控，及时制止并处理违章作业的行为，严防此类事故再次发生，严厉惩治“三违”行为。

2.强化安全技术管理，落实风险辨识管控。要辨识作业中存在的危险点和关键环节存在的风险，对照风险削减措施逐项核对落实。根据作业情况，清楚交代工作任务、工作目标、作业危险点、安全技术措施和作业环境。作业开始前，进行安全技术交底，查找潜在风险点，分析施工作业危险因素，切实筑牢安全屏障。

3.提高安全管理能力，健全双重预防机制。中油化建公司一是要认真组织开展好危险源辨识和评估，特别要加大对特殊作业区域的安全风险辨识和评估工作，并督促落实重大风险的安全管理措施，严防漏管失控酿成事故；二是要全面加强隐患排查治理的力度，及时消除事故隐患，要严查违章作业、冒险作业，落实各项安全防范措施，做到举一反三，严格按照整改措施进行整改落实，深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，坚决杜绝类似事故再次发生。

4.加强安全生产宣传教育。中油化建公司要严格按照《生产经营单位安全培训规定》，开展好从业人员入职、岗位责任制、作业规程、操作规程等培训工作，加大实操考核，杜绝安全教育培训走形式、学习考核弄虚作假行为；要加大对公司级领导和中层管理干部的安全教育培训，提升安全管理人员的责任心和履职能力；安全管理人员要深刻剖析、认真反思自己在安全认识和履职方面的不足，提升安全管理水平。

托克逊伊拉湖中油石化建设工程有限公司

“3·19”一般高处坠落事故调查组

（应急管理局代章）

2025年5月8日