养老机构等级评定申请表
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申报 |
机构名称 |
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邮政编码 |
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详细地址 |
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单位 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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机构类型 |
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运营性质 |
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法人登记 |
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行业主管部门 |
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备案时间 |
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统一社会信用代码或组织机构代码 |
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床位总数 |
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入住老年人人数 |
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申报等级 |
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最近一次自评 |
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申报 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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行政职务 |
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身份证号码 |
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最高学历 |
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毕业院校 |
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毕业时间 |
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所学专业 |
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技术职称 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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申报 |
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所获 |
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在申请评定上一年度内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故?¨否 ¨是,如选择此项,请简述有关情况: |
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根据我机构自评的情况,现申请养老机构等级评定,申请级别为 级 |
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县(市、区)民政部门推荐意见: |
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地(州、市)民政部门推荐意见: |
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养老机构等级评定委员会评定结果:
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民政部门审核意见:
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备注:1.此表由养老机构填写,填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。 养老机构申请等级评定承诺书
我单位已按《养老机构等级划分与评定》(GB/T 37276-2018)国家标准要求提供相关资料,并承诺对所提供资料的真实性、准确性、完整性负责。 同意按照养老机构等级评定委员会的决定,确定或改变本养老机构的等级。
法定代表人(签名): 承诺单位(盖公章): 年 月 日 年 月 日 |