托克逊库米什新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司“11·28”一般窒息事故调查报告（公告公示稿）

2025年11月28日0时35分许，新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经县人民政府批准，成立了由县人民政府分管领导为组长，县应急管理局、公安局、总工会、库米什镇等单位派员参加的托克逊库米什新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司“11·28”一般窒息事故调查组，全面开展事故调查工作。同步邀请县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、现场测量、调查取证、查阅资料、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强事故防范的措施和改进工作的建议。

经调查认定，托克逊库米什新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司“11·28”一般窒息事故是一起因违规冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故单位概况

（一）企业概况

1.新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司（以下简称“双宇诚拓公司”），法定代表人：石某；统一社会信用代码：XXXXX；类型为有限责任公司（自然人独资），成立时间：2023年12月04日；注册地址：新疆乌鲁木齐市米东区XXXXX；经营范围“许可项目:道路货物运输(不含危险货物);建筑劳务分包。一般项目:建筑工程机械与设备租赁;农业机械租赁;机械设备租赁:运输设备租赁服务;租赁服务(不含许可类租赁服务);金属矿石销售;矿物洗选加工矿山机械销售;选矿;煤炭及制品销售;化工产品销售(不含许可类化工产品)。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)”。

2.甘泉堡经济技术开发区众汇盛昌工程管理服务部（以下简称“众汇盛昌工程管理服务部”），经营者：赵某；统一社会信用代码：XXXXX；类型：个体工商户；注册日期：2023年5月23日；注册地址：新疆乌鲁木齐市甘泉堡经济技术开发区XXXXX；经营范围：工程管理服务；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；建筑材料销售；信息技术咨询服务；劳务服务（不含劳务派遣）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。

双宇诚拓公司与众汇盛昌工程管理服务部于2025年9月26日，签署《托克逊盐场生产线加工合同》，将双宇诚拓公司位于托克逊盐场的2号生产线和3号生产线生产加工包给众汇盛昌工程管理服务部，工期为2025年9月26日至2026年3月25日。

（二）事故发生区域基本情况

托克逊县盐场路口向东5公里处，该堆场内破碎线下料口区域及现场配置的1台给料机、6台输送机、1台振动筛、1台反击破、1台三一品牌966型铲车，均为双宇诚拓公司设备。

（三）人员配备情况

双宇诚拓公司：公司配备财务、会计、开票员、保安、司机、厨师等岗位人员，但未正式任命专职或兼职安全管理人员，未设立安全管理架构，未建立有效的安全管理体系。

众汇盛昌工程管理服务部：属于个体工商户，未与包括电工（吾某某）及本起事故死亡者（申某某）在内的相关从业人员签订劳动合同、未进行岗前安全教育培训、相关应急演练，事故死者系该服务部负责人临时召集的人员。未配备任何安全管理相关人员，安全管理责任未落实。

（四）相关安全管理情况

新疆双宇诚拓，未配备专职或兼职安全管理人员，未建立安全管理及隐患排查治理机制，安全生产管理失控；法定代表人长期不在岗，未履行安全生产核心管理职责；未对从业人员开展岗前安全教育培训，未制定应急预案及组织应急演练；事故发生后未按规定及时上报，违反事故处理法定程序。

众汇盛昌工程管理服务部，超营业范围组织生产，未建立安全生产管理制度及书面安全操作规程，未配备安全生产管理人员；未与从业人员签订劳动合同，未开展岗前安全教育培训及岗位安全技能培训，未组织应急演练；未配备专业清堵工具、应急救援物资及安全防护设施，未设置危险区域警示标识；未建立隐患排查治理制度，未开展作业现场隐患排查，对入料口易堵塞、堆积体易坍塌等长期隐患未整改，且未管控作业全过程、未制止从业人员违规作业。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2025年11月26日晚间，本起事故死者申某某（系众汇盛昌工程管理服务部临时召集人员）抵达托克逊县盐场新疆双宇诚拓公司碎石厂施工现场，在众汇盛昌工程管理服务部经营者赵某的简单指引下，熟悉了作业区域布局、给料机等核心设备的基本位置，但未接受正式的岗前安全培训及作业流程交底，仅口头了解了设备基本操作方式。

11月27日22时，申某某按约定正式到岗，开展碎石生产线给料机、配套输送机的调试及日常维护工作。作业期间，他对设备运行转速、物料输送流量等参数进行了简单核对，通过目视检查设备外观无明显破损、松动后，便维持设备正常运行状态。

当日23时40分左右，给料机在连续输送碎石过程中，因部分大块石料卡滞，导致入料口突发严重堵塞，大量碎石瞬间堆积形成拥堵体。

0时许，申某某与赵某汇报设备堵塞情况，并协商一起处理该情况。申某某提前尝试恢复设备运行，未佩戴任何安全防护用品，未设置危险区域警示标识，独自走到给料机入料口下方，尝试用手中的简易工具撬动堵塞的大块石料，未察觉堆积体因受力不均已出现轻微松动迹象。

11月28日0时35分许，申某某提前到达堵塞位置与赵某（位于堵塞位置50来米地点）再次进行电话沟通，通话过程中，赵某便通过手机听筒听到“哗啦”一声碎石坍塌的巨响，随即呼叫申某某姓名，但电话那头仅传来嘈杂的碎石滚动声，再也无人回应。赵某当即判断现场发生意外，立即赶往事故现场。

0时37分许，赵某抵达事故现场后，发现给料机入料口下方的碎石堆积体已坍塌，申某某被大量滚落的碎石掩埋。

（二）事故救援情况

0时45分许，尔某某（新疆双宇诚拓公司铲车司机）、法某还有催某、吾某尔、茹某某、张某（附近工地员工）等人员闻讯赶来支援。众人清理掩埋申某某的表层碎石，期间因救援进展缓慢，赵某便让工人启动皮带及振动筛，方便将人拉出。

1时许，申某某被成功从碎石堆中救出。赵某及吾某某（众汇盛昌工程管理服务部电工）进行多次人工呼吸并未见有效，现场人员拨打120急救电话，约定于高速路入口会合。随后，赵某等人将申某某抬至铲车司机尔某某的私家车后排，由尔某某驾车赶往约定会合点。

当车辆行至盐场高速路口入口处时，随即停车等待，约10分钟后，救护车抵达会合点，医护人员迅速下车对申某某进行心率检测、呼吸判断等紧急检查，表示已无生命体征。

赵某等人仍坚持将申某某送至托克逊县医院急诊室，抵达医院后，急诊医生再次对申某某进行全面检查，表示已无生命体征。至此，赵某等人方才联系当地殡仪馆，协调后续遗体处置事宜。

事故发生后，相关责任方积极与申某某家属对接善后事宜，就赔偿金额、支付方式等进行沟通协商，最终双方达成一致并签署《死亡赔偿协议书》，赔偿款项已足额支付到位，家属对善后处理结果表示认可，无其他诉求。

（三）救援情况评估

本次事故救援虽体现了参与人员的积极处置态度和基本救援意识，但因缺乏专业装备、规范流程、统筹指挥及安全防护，导致救援效率受限、安全风险较高，未能充分发挥救援的应有效果。本质上反映出事故相关单位未建立完善的应急救援预案、未开展应急演练、未配备应急救援物资，相关人员缺乏专业应急处置培训。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

（二）人员基本情况：姓名：申某某，男，汉族，27岁，身份证号：XXXXX，家庭住址：新疆乌苏市塔里木河西路XXXXX。

（三）直接经济损失情况：本次事故直接经济损失200万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故的直接原因是：作业人员申某某违规处置设备入料口堵塞故障，未执行危险作业审批、现场警戒、专人监护等安全管理要求，擅自进入危险作业区域开展人工捅撬。捅撬行为破坏了砂石物料堆积的受力平衡，引发物料突发性整体滑移坍塌，致使申某某被掩埋，最终导致事故发生。

（二）间接原因

1.技术规范方面。双宇诚拓公司违规将生产任务分包给无安全生产条件的个体工商户，未配备必要的安全防护设施与应急救援装备，技术合规性管控失效；众汇盛昌违反《安全生产法》相关规定，作业现场未设置任何安全防护设施及危险区域警示标识，技术防护保障完全缺失。

2.教育培训方面。双宇诚拓公司未落实安全教育培训要求，未开展针对性安全培训；众汇盛昌工程管理服务部未对包括死者在内的从业人员开展入职前安全教育培训，未组织任何岗位安全技能培训。

3.劳动组织方面。双宇诚拓公司无专职或兼职安全管理人员，法定代表人长期不在岗，未履行核心管理职责；众汇盛昌工程管理服务部未配备专职或兼职安全生产管理人员，劳动组织管理无序。

4.操作规程方面。双宇诚拓公司未建立针对性安全管理制度与操作规程；众汇盛昌工程管理服务部未制定任何书面安全操作规程、岗位安全责任制度等基础文件；存在操作规程缺失、审批流程遗漏、违规操作突出的问题，作业行为脱离制度约束。

5.隐患整改方面。双宇诚拓公司未建立风险研判机制，未建立隐患排查治理制度，未定期对施工现场开展安全隐患排查，未能及时发现分包环节的安全隐患；众汇盛昌工程管理服务部未对作业现场开展常态化危险研判，未建立隐患排查治理制度，未留存任何隐患排查相关记录，对现场堵塞等安全隐患未采取有效处置措施。

6.检查指导方面。双宇诚拓公司未依法履行对承租方的安全生产监督管理职责，未对分包现场的作业安全开展有效检查指导。

（三）事故性质

经调查认定，托克逊库米什新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司“11·28”一般窒息事故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.免于追究责任人员（1人）

申某某，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.对事故其他有关责任人的处理建议（2人）

对相关责任人员石某、赵某依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

对相关责任单位新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司，依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

六、事故主要教训

本起事故暴露出多方安全生产责任落实不到位的突出问题：一是发包企业未履行总包安全管理职责，违规将生产线分包给不具备安全生产条件的个体工商户，对分包环节安全管控流于形式；二是个体工商户作为直接用工和作业管理主体，未落实安全生产主体责任，未对作业人员开展岗前安全培训和技术交底，作业现场缺乏必要安全防护措施；三是政府相关监管部门存在监管盲区和协同不足问题，对企业分包行为审查不严，对个体工商户这类分散经营主体的日常安全监管不够精准有效。这一事故警示，安全生产需压实发包企业总包责任、分包单位主体责任和政府监管责任，强化分包资质审核、从业人员安全培训、现场安全管控等全链条管理，坚决杜绝违法分包、漠视安全等行为，从源头上防范化解各类安全风险。

七、事故防范措施及建议

（一）压实企业主体责任，全面提升安全管理能力

新疆双宇诚拓机械租赁有限责任公司规范管理分包队伍、督促杜绝“以包代管”。要依法配备专职或兼职安全管理人员，建立全员安全生产责任制、安全技术管理制度和高风险作业审批流程，确保安全管理工作有人抓、有人管、有落实。企业法定代表人须限期到岗履职，完成安全生产知识和管理能力考核，建立带班巡查制度，定期排查现场隐患，统筹推进安全投入、培训和应急管理等工作。同时，要建立从业人员“一人一档”培训体系，对所有人员开展安全教育培训并考核合格，建立隐患排查治理台账，确保隐患整改闭环管理。

（二）强化个体工商户安全管理，严格规范生产行为

甘泉堡经济技术开发区众汇盛昌工程管理服务部，须依法具备与生产经营活动相匹配的安全生产条件。要建立岗位安全责任制度和高风险作业安全操作规程，配备兼职安全管理人员，负责日常安全检查和作业监护。同时，要保障必要的安全投入，配齐个人防护用品、专业清堵工具和应急物资，在入料口、传送带等危险区域设置明显警示标识，划定安全作业范围，安装必要的防护设施。作业现场必须严格执行专人监护制度，每日开展作业前隐患排查，重点检查设备运行状态和入料口堵塞风险，及时制止违规作业、无防护作业等危险行为。

（三）压实属地监管责任，构建全链条安全监管体系

库米什镇人民政府建立联合执法机制，形成监管合力。要组织开展拉网式安全排查整治，重点查处无资质生产、违法分包、安全管理体系缺失等问题，对隐患突出、手续不全、违规生产等问题进行移交相关主管部门。建立动态监管机制，定期巡查企业安全管理、培训和隐患整改情况。要加强宣传教育，组织企业负责人和安全管理人员开展警示教育，公开举报渠道，完善应急预案并组织演练，提升区域应急处置能力。

（四）加强事故警示教育、提升从业人员安全意识

各乡镇、行业主管部门要组织辖区生产经营单位开展事故警示教育，以案说法筑牢安全防线。督促企业将岗前安全教育培训作为上岗硬性门槛，未培训或考核不合格者一律不得上岗。引导从业人员作业前检查防护装备，高风险作业确认安全条件与专人监护，拒绝违规指挥并及时举报，主动学习规程、参与应急演练，杜绝凭经验盲目作业。

（五）完善现场安全设施，提升风险防控能力

相关行业主管部门和企业须在作业区域、危险点位规范设置照明设施和视频监控设备，实现作业过程可视化管理，为隐患排查、事故追溯和日常监管提供技术支撑。企业要确保照明覆盖全部作业面，监控设备保持24小时运行并留存一定周期的视频资料，相关部门要定期检查设施使用情况，确保其正常有效。