托克逊阿乐惠托克逊县鹏程盈翔工贸有限公司“10·12”一般机械伤害事故调查报告（公告公示稿）

       2025年10月12日12时44分，托克逊县鹏程盈翔工贸有限公司兰炭筛分车间更换2号筛分机防漏料护皮作业时，发生一起机械伤害事故（以下简称“10·12”事故），造成1人重伤，在120救护车送往托克逊县人民医院救治途中死亡，直接经济损失XXX万元。

10月13日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，托克逊县人民政府组织县应急管理局、交通运输局、公安局、人社局、总工会等部门派员成立托克逊阿乐惠托克逊县鹏程盈翔工贸有限公司“10·12”一般机械伤害事故调查组，对该起事故进行组织调查，同步邀请托克逊县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，“10·12”事故中1人重伤，伤者在120救护车送往托克逊县人民医院途中死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。

一、事故发生单位及相关单位概况

（一）托克逊县鹏程盈翔工贸有限公司简介

托克逊县鹏程盈翔工贸有限公司（以下简称“鹏程盈翔公司”）注册地址：新疆吐鲁番市托克逊县明珠佳苑XXXXX。成立于2024年6月27日，统一社会信用代码XXXXX，法定代表人：李某某，注册资金XXX万元。经营范围：一般项目：非金属矿及制品销售；煤炭及制品销售；建筑材料销售；煤制活性炭及其他煤炭加工；煤炭洗选；金属材料制造；有色金属铸造；非金属矿物制品制造；矿山机械销售；办公设备耗材销售；土石方工程施工；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；工程管理服务；建筑工程机械与设备租赁；金属材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（二）巴州祥龙聚力工贸有限公司简介

巴州祥龙聚力工贸有限公司（以下简称“祥龙聚力公司”）位于新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和静县。2017年5月9日在和静县注册成立，统一社会信用代码XXXXX，法定代表人：彭某，注册资本XXX万元。经营范围：一般项目：煤炭及制品销售；非金属矿及制品销售；建筑材料销售；石灰和石膏销售；建筑装饰材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；农副产品销售；食用农产品批发；机械设备销售；林业产品销售；牲畜销售；五金产品批发；电子产品销售；轮胎销售；塑料制品销售；橡胶制品销售；针纺织品销售；服装服饰批发；劳动保护用品销售；金属制品销售；水泥制品销售；机动车充电销售；日用品销售；日用百货销售；办公用品销售；文具用品批发；金属矿石销售；充电桩销售；金属材料销售；新能源汽车电附件销售；电动汽车充电基础设施运营；集中式快速充电站；机械设备租赁；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；矿物洗选加工；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；炼焦；煤制活性炭及其他煤炭加工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。法定代表人彭某为祥龙聚力公司的实际控制人。

鹏程盈翔公司系祥龙聚力公司为拓展本地煤炭筛分项目而设立，两家企业由同一实际控制人主导，祥龙聚力公司法定代表人为鹏程盈翔公司登记法定代表人配偶。涉事人员实际在鹏程盈翔公司煤炭筛分项目现场开展工作，其薪酬发放由鹏程盈翔公司直接执行。

（三）新疆万驿通新能源有限公司简介

新疆万驿通新能源有限公司（以下简称“万驿通公司”）位于新疆维吾尔自治区吐鲁番市托克逊县。2015年2月27日在托克逊县注册成立，统一社会信用代码XXXXX，法定代表人：何某某，注册资本XXX万元。经租赁；特种设备出租；煤炭及制品销售；化工产品销售（不含许营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；铁路运输辅助活动；国内集装箱货物运输代理；集装箱租赁服务；机械设备可类化工产品）；建筑材料销售；道路货物运输站经营。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。四川谦全企业管理咨询有限公司持有万驿通公司100%的股份，是万驿通公司的实际控制人。2021年1月1日万驿通公司任命李某某为鱼儿沟现场副经理，主要负责：鱼儿沟现场安全管理和监督，装卸业务、煤炭调运、机械设备监管、人员录用初审、参加货运培训和会议、沟通取送车以及对外协调等和万驿通公司安排的其他工作。

2025年5月14日祥龙聚力公司与万驿通公司签署了仓储服务合同，万驿通公司依据仓储服务合同，向祥龙聚力公司提供兰炭沫的计量、仓储服务、装卸服务，祥龙聚力公司指导兰炭筛分、加工服务。2025年5月16日祥龙聚力公司与鹏程盈翔公司签订《仓储服务合同》补充协议，鹏程盈翔公司承接祥龙聚力公司在仓储服务合同中的权利与义务。

（四）兰炭筛分车间筛分系统简介

兰炭筛分车间筛分系统共有3套筛分设备，分别为：1号筛分机、2号筛分机、3号筛分机，1号筛分机、2号筛分机串联使用，3号筛分机单独使用，3套筛分设备对兰炭混料进行筛分，分选出不同粒度的兰炭料。

主要工艺流程为：50铲车将兰炭干混料加水进行拌合（目的是降低筛分过程的扬尘）成湿混料，并将湿混料装入1号筛分机料斗，1号筛分负责分选2cm以下、2—3.3cm、3.3cm以上的兰炭料，1号筛分机筛选的粒度2cm以下的兰炭料由筛分机自带皮带直接卸载至2号筛分机料斗内，2号筛分机负责分选1—2cm、0.5—1cm、0.5cm以下的兰炭料，2号筛分机筛选的粒度0.5cm以下的兰炭料落地后，由30铲车装入3号筛分机料斗，3号筛分负责分选3—5mm、3mm以下的兰炭料。

（五）事故现场情况

1.事故地点：该事故地点位于鹏程盈翔公司兰炭筛分车间2号筛分机皮带机头处。

2.更换防漏料护皮作业情况：2025年10月12日，杨某某（死者）在2号筛分机缺料停机时开展更换防漏料护皮作业，刘某某不知杨某某在2号筛分机内作业，启动2号筛分机，皮带向上运行导致杨某某卡在电动机横梁架与皮带机头处，造成一起机械伤害事故。

　　二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2025 年 10 月 12 日 9 时许，鹏程盈翔公司从业人员陆续到岗，该公司当日煤炭筛分相关生产作业正式启动。

10月12日11时58分许，因兰炭原料缺乏，兰炭筛分车间2号筛分机停机。

12时08分许，杨某某从2号筛分机皮带上部进入皮带下部开展更换防漏料护皮作业。

12时17分许，杨某某从2号筛分机皮带下部到出口处，并要求张某某剪一块80*30的防漏料护皮，等待了片刻，杨某某再次进入皮带下部。

12时18分许，张某某将裁剪的防漏料护皮从2号筛分机皮带出口处顺着皮带递给杨某某。

12时20分许，杨某某从2号筛分机皮带出口处跳出离开，并安排张某某按照旧防漏料护皮尺寸重新裁剪防漏料护皮。

12时27分许，张某某将重新裁剪的防漏料护皮从2号筛分机皮带出口处放入

12时28分许，杨某某从2号筛分机皮带上部再次进入皮带下部更换防漏料护皮。

12时37分许，张某某到2号筛分机皮带出口处，杨某某安排张某某驾驶洒水车给兰炭堆放点地面洒水。

12时40分许，帕某某向刘某某汇报了兰炭原料拌合情况，汇报结束后，刘某某继续打扫2号筛分机附近卫生，帕某某回到50铲车驾驶室。

12时44分许，刘某某启动2号筛分机，随后2号筛分机皮带机头扬出残留兰炭灰。

12时44分35秒，因2号筛分机皮带运转，杨某某被运转的皮带运至出口，此时杨某某试图站起，但未站起失稳后继续被皮带运至机头，最终卡在电动机横梁架与皮带机头处。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，外部运输车辆司机向现场作业人员紧急呼喊救援。

12时45分许，帕某某首先到达事故地点，随后，其他现场人员陆续赶来，吾某某停止了2号筛分机运行。

12时46分许，帕某某驾驶50铲车，吾某某、何某某进入铲车铲斗内，帕某某将铲斗升起至2号筛分机皮带机头正面，吾某某、何某某开始施救。

12时47分许，帕某某从50铲车驾驶室离开，从2号筛分机皮带出口处爬上机头协助吾某某、何某某施救。

12时48分许，张某某从2号筛分机皮带出口处爬上机头协助吾某某、何某某将杨某某从电动机横梁架与皮带机头处救出。

12时49分许，帕某某离开2号筛分机并驾驶50铲车将铲斗调整至2号筛分机皮带机头侧面。

12时51分许，现场救援人员将杨某某从2号筛分机皮带机头救出并转移至铲车车斗内，随后，铲斗落至地面，现场工人随即拨打了120急救电话。

12时57分许，阿乐惠镇人民医院120救护车到达兰炭筛分车间现场，并将杨某某转移至阿乐惠镇人民医院120救护车上。

13时00分许，何某某跟随阿乐惠镇人民医院120救护车出发，离开兰炭筛分车间现场。

13时30分许，阿乐惠镇人民医院120救护车与托克逊县人民医院120救护车在301省道转向伊拉湖镇的岔路口处相遇停车，经托克逊县人民医院120救护车医护人员现场确认，杨某某已无生命体征，至此救援工作结束。

（三）应急救援工作评估

  相关人员及时报警，救护人员接警后、快速抵达事故现场，救援流程简洁高效。到场后，救护人员立即对伤员开展规范抢救，采取心肺复苏等必要急救措施，全力争取救治时间。抢救后，及时将伤员转运就医，途中持续实施急救措施，最终伤员在赶往医院途中宣告死亡，但整个救援过程严格遵循应急救援相关规范，响应及时、处置得当，未出现违规操作或处置延误等问题。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人受伤，经送往托克逊县人民医院救治途中死亡。

（二）人员基本情况：杨某某，男，汉族，53岁，户籍地址：宁夏回族自治区隆德县XXXXX。现住址：新疆托克逊县阿乐惠镇XXXXX。

（三）直接经济损失XXX万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

现场更换防漏料护皮作业时，未对启动装置执行上锁、挂牌、现场无监护作业人员、作业现场未采取警戒、隔离等措施的情况下，作业人员违规开展检维修作业，现场管理人员未经安全确认直接启动筛分设备，是导致发生此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.鹏程盈翔公司制度体系缺失，未建立检维修作业管理制度，未制定针对性的操作规程，未明确检修前的风险评估、环境确认流程，检修工作处于无序失控状态。作业前未按规定开具检维修作业票，未采取“挂牌上锁”等标识措施，使得设备无任何维修警示；未对作业环境的安全性进行核查确认便擅自启动检修，无视检修作业的基本安全规范。

2.鹏程盈翔公司人员管理混乱无序，岗位职能划分模糊，人员调配不符合安全管理要求。未明确检修作业的责任主体与岗位职责，导致作业过程中无人统筹协调、无人把控风险；违规安排工种不明确人员承担传送带检维修作业，缺乏检修所需的专业技能与安全知识。

3.鹏程盈翔公司安全培训缺位，未对相关人员开展任何形式的安全培训，作业人员未接受过检维修作业安全知识培训，未掌握传送带检修的专业操作技能；缺乏应急处置等相关培训，面对作业中的风险隐患无法识别，出现突发情况时无能力应对。培训的缺失导致作业人员安全意识淡薄、操作行为不规范。

4.祥龙聚力公司，未依法履行对承租方托克逊县鹏程盈翔公司的安全生产监督管理职责，对现场安全管理漏洞失管失察，成为事故发生的重要间接原因。未定期对现场安全管理状况开展专项检查，也未对其制度建设、人员资质、作业规范等关键环节进行有效核验。

（三）事故性质

事故调查组认定，“10·12”事故造成1人死亡，最终定性为此起事故是一起1人死亡的责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.因死亡免于追究责任人员

杨某某，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.建议追究相关负有安全责任的人员

对相关责任人员李某某、彭某、刘某某依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

　　（二）对事故单位的处理建议

对相关责任单位鹏程盈翔公司，依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

 

六、事故整改和防范措施

（一）鹏程盈翔公司需立即制定完善检维修作业管理制度及专项操作规程，明确检修前风险评估、作业环境确认的具体流程和标准，将检维修作业票审批作为作业前置必经程序，全面落实“挂牌上锁”安全管控措施，在设备维修区域设置醒目警示标识，安排专人全程监督制度执行，确保检修作业从审批到完工全流程合规可控。

（二）鹏程盈翔公司需迅速梳理岗位职责清单，明确检修作业的统筹协调、现场监护、操作执行等岗位职责，建立从业人员资质核查机制，对特种作业人员持证情况进行全面排查，坚决杜绝无专业技能、无对应资质人员承担危险作业，同时建立岗位责任追究制度，确保责任到人。

（三）鹏程盈翔公司需重新组织全员开展真实有效的三级安全教育培训，聚焦检维修作业安全知识、应急处置技能等核心内容，严格落实培训签到、学习记录、考核验收等环节，所有培训资料需经参训人员本人签字确认，考核不合格者不得上岗，定期开展培训效果复盘，确保培训实效。

（四）祥龙聚力公司需以压实承租方安全监管责任为核心，全面补齐监督管理短板。一是立即建立承租方安全生产专项监督管理制度，明确监督职责、检查频次、核查内容，将承租方制度建设、人员资质、作业规范、隐患整改等纳入重点监督清单。二是修订与鹏程盈翔公司的安全管理协议，细化监督义务条款，明确对承租方违规作业的制止权限、整改时限及追责机制，杜绝监督责任模糊化。三是强化现场动态管控，指派专职安全管理人员对承租方作业现场进行常态化巡查，重点紧盯检维修、特种作业等危险环节，发现无制度操作、无证上岗、无防护作业等违法违规行为，立即责令停工整改，并同步上报属地应急管理部门。

 

托克逊阿乐惠托克逊县鹏程盈翔

                           工贸有限公司“10·12”一般

                            机械伤害事故调查组

2025年11月18日